В Охинский городской суд

Сахалинской области

(судье/председателю суда)

________________________________

от _______________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

(Ф.И.О., процессуальное положение, данные документа, 

удостоверяющего личность и полномочия)

проживающего по адресу:

_________________________________

_________________________________

_________________________________

_________________________________

номер контактного телефона

_________________________________

_________________________________

Заявление об ознакомлении с делом/материалом

1. Прошу предоставить мне возможность ознакомления с делом/материалом

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается номер и наименование дела (материала)

________________ _______________________________

(подпись) (Ф.И.О. (расшифровка)

Дата «_______» _________________ 20____ г.

2. Дело/материал получил, об уголовной ответственности по части 1 статьи 294 Уголовного кодекса Российской Федерации за воспрепятствование осуществлению правосудия, выразившееся в утрате, повреждении, уничтожении выданного мне вышеуказанного судебного дела/материала или отдельных его документов предупрежден ___________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, которому передано дело, дата выдачи дела)

3. Выдал ______________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись работника аппарата суда, выдавшего судебное дело, дата)

4. Мною, ___________________________________________________________,

(должность работника аппарата суда, Ф.И.О.)

вышеназванное дело принято и проверено его состояние, в том числе наличие в нем всех приобщенных документов.________________________________________